虫刺され~蚊やトコジラミ刺症について~

6月末になり虫さされや水いぼ・とびひなどの夏らしい皮膚科外来になってきました。昨日夕方、虫刺症で有名な兵庫医科大学皮膚科の夏秋優先生の分かりやすいご講演会がありました。

吸血性の昆虫に蚊・ぶゆ・アブ・ノミ・トコジラミなどがあげられますが、一番夏に頻度が高いのは蚊(アカイヱカ・ヒトスジシマカ)です。

虫の唾液腺物質を注入してから吸血しますが、その唾液腺物質に対するアレルギー反応で刺し口が腫れるなどの皮膚症状がでてきます。

step1: 新生児期   無反応

step2: 乳児期    遅延型反応のみ(少し遅れてから腫れる)

step3: 幼児期~青年期 即時型反応+遅延型反応両方

step4: 青年期    即時型のみ(すぐ赤くなりすぐ治る)

step5: 老年期    無反応

日本ではstep1~5に徐々に進んでいき、乳児期などまだ刺され慣れないと遅れてかなり腫れる遅延型反応が中心ですが、刺され慣れすぎると刺されたのが気が付かない“無反応”となります。

*ぶゆ  高原や渓流沿いに朝・夕多く、吸血部に出血斑が生じるのが特徴で24時間後に腫れがピークになります。ぶゆは何匹も集団で襲ってくることがあり、跡が慢性痒疹になりやすいので早期の外用が大切です。早春~晩秋までわりと一年中います。

*アブ  高原や牧場に多く、吸血時に皮膚を傷つけるため激痛が起こりやすいのが特徴です。6~9月。

*ヌカカ 高原や山あい・または海岸にいて時に集団で襲いたくさん刺されることもあります。吸血時に皮膚をかじるためチクチクした痛みを伴います。衣類のなかや頭髪の中にも潜り込んで刺すことがありますがごく小さいので網戸を通過してしまいます。6~8月。

*ネコノミ 野良猫の生息する庭や公園・土に生息し地面から30cmジャンプして飛びついて吸血します。1日~1日半たってから時に緊慢性の水疱となることもあります。6~9月。

~トコジラミ~(ナンキンムシ)

室内の柱や壁の割れ目に生息して夜間になると出てきて移動し吸血するカメムシの一種でホテルなどの部屋のあらゆる隙間に生息してカバンやスーツケース・衣類・書類を介して移動し拡散することが多く、最近は世界を移動する人が多い社会的要因や殺虫剤抵抗性のトコジラミが増えてきて社会問題になっています。吸血時間は平均15分くらいで途中で刺し口を変えて何か所も刺し口が並ぶこともあります。

また、初めて多数刺された場合1~2週間で感作が成立してしまいその後わずかに吸血部に残る唾液腺物質が再び遅延してアレルギー反応を起こし“遅発反応”が出てくる、帰ってしばらくたってからバーッと紅斑がでてくることもあります。

また最近はメジャーな殺虫成分ピレスロイド系には効かないトコジラミが増え、駆除にはできれば専門業者(日本ペストコントロール協会で紹介している)が望ましいですが、カーバメート系・オキサジアゾール系殺虫剤が効果的です。

イカリジンやディートなどのスプレーもある程度は効きますが塗り残しがあるとわずかの隙間でも刺されること、数時間の効果なので朝方には刺されてしまうのでやはり見つけた場合は専門業者さんが安心です。
仕事や旅行で世界各国や国内の移動が増え、そのまま旅行先の部屋からカバンや洋服・書類を介して持ち帰り自分の部屋で繁殖させてしまうこともあり、トコジラミと気が付き駆除できないと自宅で繰り返し刺されてしまうため最近増えていると知っておくことが大切です。

普段何気なく診断治療している虫刺されですが、種類や特徴で正確に診断し予防駆除が大切だと大変勉強になる講演会でした。

 

最近クリニックスタッフが海外へ留学したり海外の仕事へ転職したりすることが多くその若い行動力にこちらも元気をもらいます。確かに自分の体力も十分あり親も元気でケアの必要がない若いうちに自分自身のやりたいことに世界でチャレンジすることは素敵なことです。

この数か月、院長は自分の父が、私は自分自身の父がそれぞれ自宅で闘病したり入院したりで仕事以外はほぼそれぞれの実家や病院にヘルプにいっております。二人とも高齢なので病気は仕方ないと思う反面、まだ頭もしっかり元気なのでできる限り長生きしてほしい気持ちになります。私自身の少し認知の母は父入院中は一人になってしまうため頻回に実家に立ち寄りますがいつも帰宅する際 “本当に仕事も自分の子供もあるのに来てくれて有難うね” と必ず言ってくれる母にいつも泣きそうになります。自分がその年代になって子供に助けてもらっている気持ちは何とも言えず複雑なものだろうと想像すると胸がいっぱいになります。院長も闘病を頑張っている義父とそれを毎日支える義母を思う気持ちは同じ気持ちだと思い、今はそれぞれの親にできることを後悔のないように毎日考えています。

毎日年齢は重ねていき、自分の体力や気持ちの衰えを一年一年実感しますが毎日診療で接する患者さんたちから逆に元気をもらいながら幸せを実感しながら日々過ごしています。この先あっという間に7月の夏の暑さになりますが、食事と睡眠に気を付けながらできる範囲の運動で体力を維持しながら夏を乗り切っていきたいと思います😃

 

 

 

 

自己注射ができるようになったデュピクセントについて

5月とは思えないほど暑いこの1週間です、夏の暑さが一年ぶりに急に来た感じの毎日です。紫外線を急に浴び始めて皮膚も急なダメージを受けやすく、この急な気温変化と急にかき始めた汗でアトピー性皮膚炎の症状も悪くなりがちです。先日、病院でしか打てなかったアトピー性皮膚炎の新治療薬(注射剤)のデュピクセントが、家で自己注射ができるようになりました。

デュピクセントはアトピー性皮膚炎の皮膚内部で起きているIL4,IL13の働きを直接抑制して、Th2細胞の炎症反応をおさえる薬です。
アトピー性皮膚炎の重症度を見るスコアにEASI(イージー)スコアがありますが、デュピクセントはこのEASIスコアを有意に改善します。

対象は15歳以上の重度の(今までの治療で十分な効果が得られない)アトピー性皮膚炎の方です。
初回が300㎎シリンジ2本、その後2週間ごとに300㎎1本を皮下に注射します。自己注射の場合は腹部(へそ周り5㎝はさける)や太ももの皮下注射です。

自己注射の場合の打ち方ですが、冷えたままだと痛いのであらかじめ45分前には冷蔵庫から出しておき、皮膚をつまんでから45度の角度で薬剤を入れる、慣れるまで自己注射に抵抗がある場合は直接針が見えないようにする補助具を使用して注入することもできます。

副作用として結膜炎やヘルペスがあげられます、そして喘息がある方の注意点としてデュピクセントにより喘息も軽快してしまうため勝手に喘息の薬を中断しないことが大切です。

問題になるのは薬代ですが、毎月2本として計算すると3割負担の方で毎月5万円弱、一部収入のランクにもよりますが高額医療費制度を使用すると少し戻ってきます(戻る金額も収入や治療回数により変わります)。

アトピー性皮膚炎の症状緩解~症状がない、もしくはあっても日常に差しさわりがなく、薬による治療があまり必要がない状態や、軽い症状はあっても急激な悪化はなく、万が一悪化してもそれが続かない状態~にするためにはとても有効な薬剤で患者さんのQOLがあがります。

自分自身の皮膚に自信がもてると人間関係に積極的になれたり、痒みフリーとなり学業や仕事への集中力が上がったり、ファッションやメイクを楽しめたり、人生が大きく変わります。何歳であっても何歳になっても自分に自信を持ち人生を楽しめる状況は大切です。

デュピクセントが自己注射できるようになり治療の選択肢が増えることは喜ばしいことです。

今朝早朝たまたまNHKの番組でメイクアップアーティスト西村コウドウさんの特集がありました。ご自身のLGBTとしてつらく悩んだ経験からメイクで人の外見のみでなくその方その方の弱い部分をさらけ出してメイクにより自信と輝きを取り戻すコウドウさんの信条が素敵で、その真摯な姿勢にその人の生き方を変える"しっかりメイク”も素敵と思えました。自分に自信を持ち生き方に影響を与えられるヘアやメイク・ファッションの力を改めて感じました。

皮膚や肌や髪の毛も自分の自信とつながる臓器ですから、現代の適切な治療により今以上に良い皮膚を保ち自分自身の自信につながる皮膚の治療や情報提供を今後も心掛けたいと思いました。

最近の私事はヨガとfeel cycleで仕事も家族も忘れうまく気分転換、あとは両親たちの少しの手助けです。義父は千葉大学病院を一時退院して自宅で酸素付きで療養していて、電話で孫たちの声を聞かせて免疫力アップを願うばかりです。大好きなミステリー本を読んだりパソコンで世界史をまとめたり外に出れない分その真面目な性格は変わらず偉い、の一言です。
実父は化学療法の副作用が辛そうで珍しく弱っていてその分効果があると良いのに、と願うばかりです。
子供たちや自分達だけだと当たり前のように思ってしまう健康やgood conditionが、親世代では毎日毎日やっと乗り越える大切なものだと痛感します。仕事や子育て以外の親の手助けは、今しか出来ないこと、後で自分が悔やまぬよう、すべては自分のためと思うようにしています。

先日長男の中学サッカー部時代の楽しいママ会があり気の合う仲間と楽しい時間を過ごしました。今年も息子が予備校で頑張っているママたちも多数いましたが、頑張る子供を支えるママ、男の子は黙々とやる分多くは語らないけれど母親の愛情は十分わかっていて、だからあと半年ちょっと、頑張れるのでないかな~、頑張ってほしい、と心から思いました。大学生活をエンジョイしている長男も予備校通いの同級生の頑張る姿は分かっているはず、来春皆で喜びを分かち合いたいと思っていると思います。寮生活で全く音沙汰なしですがたまに帰宅すると、順天楽しいぜ~と大満足で妹たちに話している姿に親として安堵します。帰宅時ついつい聞きだそうとすると、彼女ができても親には言わないから!とぴっしゃり。まあそうですよね~。どちらにしろ勉強にスポーツに恋愛に、あと半年ちょっとの寮生活をエンジョイしてほしいです。

 

 

化膿性汗腺炎について

急に4月とは思えない暑い日が続いたり今週の連休には雪?予想情報があったり、気温差が激しく体調を崩しやすい新学期です。あせもや汗かぶれの方などが増えたり汗のたまりやすい部位での皮膚トラブルが増える時期です。
同じ好発部位でも臨床的に度々みられ、腋窩や鼠径部などにオデキ状に腫れる化膿性汗腺炎についての珍しい論文(日大・葉山先生)をチェックしました。

化膿性汗腺炎は度々繰り返す、腋窩や鼠径部やお尻の膿瘍や結節を繰り返して最終的にはしこりや瘢痕になって残ってしまう病気です。一見排膿したり感染症と勘違いしますが、炎症があるにも関わらずリンパ節が腫れない・ブドウ球菌や溶連菌などの細菌感染の合併は少なく・難治性の場合はステロイドや免疫抑制剤の内服が有効であることから非感染性の毛包を中心とした自然免疫の活性化と考えられています。

最近の研究で細胞の分化過程に関係する遺伝子調節因子であるNotchシグナルの異常が起こり毛根の細胞分化が異常となり外的なささいな刺激で毛包に破綻が生じて表皮の嚢腫が発生しケラチンが皮膚の深いところに放出されて各種サイトカインが放出されること、それにより瘢痕や瘻孔ができることが分かっています。慢性的に繰り返す症状のため患者さんのQOLは障害されますが知名度が低く日本での治療ガイドラインなどは確立されていません。実際の治療では、基本的には患部の切除ですが、手術できない場合はダラシン外用+ミノマイシン内服4か月が一般的です。さらに難治性の場合はヒュミラ(ヒト型抗人TNFαモノクローナル抗体)皮下注射などが有効です。

単なる感染症として抗生剤内服を続けるのみでなく、様々な治療法の可能性が増え、より積極的に治すこともできることになり患者さんのQOLを上げることができる時代になってきたことを実感します。アトピー性皮膚炎のデュピクセントといい最近の分子標的薬の発達はすごいです。願わくはもう少し薬価が低くなれば良いのですが。またいろいろ講演会勉強会でより新しい情報を得ていきたいと思います。

 

4月の新学期が始まり、あっという間に一か月が過ぎました。この一か月は個人的には両方の父(実父・義父)が病気入院しそのお見舞いで多忙ですが、義父などは本当に孫たちがお世話になりっぱなしでしたので、出来るだけの助けになりたい、後で後悔無いよう、出来る範囲で。義父は自分の病状が分かっていても平静で本当にすごい、尊敬します。私たちもなるべく明るく前向きに。少しでも家に帰れると良いのですが。長男の中学受験の時は試験日当日も何校も連れて行ってもらったし、不合格の発表も見に行かせてしまったし、今となっては笑い話で本当に大活躍してくれたよね~と。できれば今小6の双子の受験期も大活躍してほしかったけれど😞 双子の受験にも行きたかったけどな、と本人も。いやいや、奇跡は起こるかも。とにかく義父の精神力に脱帽です。

長男は千葉の寮に行ったっきり、音沙汰なしで良いことです。子育てが一段落ついて今度は親のケアと、人生の先輩方に言われてはいましたがその通りです。人生の年代によって見えてくる景色が違って、自分の体力の衰えも感じつつ、色々“侘び寂び”も味わいつつ。
患者さんのお子さんたちでも自分の子供達でも、未来明るい子供たちやクリニックの若いスタッフに接すると元気をもらいます。今年は今まで逃げてきたPTA役員もあり、最後の小学校生活1年間も満喫したいと思います😃 
とりあえず連休は義父お見舞いと家の整理と。令和への切り替えをじっくりと味わいたいと思います。

 

今さらながら花粉症について

スギ花粉症の症状が今年は強く内服を何種類か併用されていらっしゃる方もいらっしゃいます。
先週明治製菓ファルマさん主催の花粉症に関する野村泰之先生(日本大学耳鼻科)の講演会でとてもわかりやすいお話をうかがいました✨
日本は昨年夏が猛暑で7月の気温が過去最高であったため、この3月の花粉の量が過去最高と言われています。昨年の2割増しという予報でしたが、実際の患者様の症状の強さを伺うとそれ以上のような気がします。最近こそ少花粉スギや無花粉スギも出てきていますが、しばらく2050年までは増え続け、2050年をピークにそれ以降減少し2100年にはなくなるのではないかという予想です。
現実の現在は都内のスギは1年ごと右肩上がりのため都内の方の48%の方が花粉症だといわれています。
また、スギ抗原はまだ粒子が大きめで余程皮膚バリアが乱れた弱い部位にしか入り込みませんが、PM2.5や黄砂はかなり粒子が小さいため喉の奥まで入り込み、粘膜上皮のバリア機能を壊し、皮膚のみでなく上気道咽頭症状にまで影響が出てきますのでマスク防御が重要だそうです。
また、LAR(local allergic rhinitis)といって局所アレルギー性鼻炎、アレルギー採血上は陽性に出なくても局所でIgE が産生され鼻粘膜や鼻汁でのIgE が陽性=鼻誘発テストのみ陽性の報告例も増えているそうです。確かに、臨床上は絶対花粉症の方が採血上は陰性であることが度々よくあります。
平成28年のデータでは都内の48.8%の方が花粉症であるにも関わらず、マスクをしている方が48%いるかといわれると少し少なく感じます。マスク防御や初期からの治療がとても大切であることが当たり前のようであまり実践されていないこともあります。
初期からの治療、むずっとした瞬間から点鼻や点眼するだけでも、そして内服をスタートするとヒスタミン受容体が増えないため、その期の花粉症場をかなりコントロールできると言われています。受容体を増やしてから治療してもたたくので精いっぱいで薬の効果が十分発揮できないこともあり、初期からきちんと受容体を増やさずにコントロールしていくことがやはり重要なようです。
ビラノアは眠気のない一日一錠の内服で効果もきちんとある大いに期待できる薬です、最近は一日一回でコントロールできる薬が主流になりつつあり、眠気のすくないビラノアは女性にも出しやすい薬です。
今年の花粉は多いですが、これからヒノキになりますので、こちらもとにかく早めの初期治療や防御、が引き続き大切です。
あともう1~2か月ですね。頑張りましょう。
今年も受験期が終わり、卒業や入学の時期になってきました。患者さんの受験が無事終了したお話を伺うと、今年は身をもって、心から、本当にお疲れさまでした、本当に頑張ったね、大変だったね、とご本人にもお母さまにもお話してしまいます。本当に受験は親も子も、つらく大変です。
我が家の受験生もギリギリ進学先が決まりつらくて苦しい受験期がようやく終わりました。
この2か月は本人は男子で表に出さずに黙々でしたが本当に親は毎日胃の痛くなる不安でつらい2か月でした。
本人はどうせここは見ないので、ごく一部の上層以下の普通の学力の一般市民のありのままの医学部受験記を。今後のどなたかの参考になれば。
センター:ぎり800点で医学部目標の830~840点に届かず本人はやや失敗感。苦手国語や地理80点は限界だったですね。仕方なし。実際ほかの医学部希望友人はみな840点くらい、お一人は870点!今年はやや簡単だった?らしいですが、結果は結果仕方ない~。
私立:(出来や感想はすべて本人の後日感想。すべて終了してから何となく聞き出した感想。)
 順天堂A方式:学科は普通?に失敗なくまあまあ。いつも難しい英語が今年は比較的簡単でラッキーだった。一次は通過。二次の面接はなんと緊張のあまりマスクしたまま面接を受けて試験官に指摘され途中に外したらしい!小論文もあまりイマイチ。結果は補欠。優秀な友人もみな殆ど補欠。厳しいね~現実。友人やママ仲間で、健太郎マスク事件、と笑い話になるくらい笑える。いかにもわが愚息らしいマスク事件です。
 慈恵医大:学科は普通、失敗なくまあまあ。一次は通過。二次面接は、5分間の面接×5回も。その場で医学的グラフや図を見て考えさせ、自分の意見を述べる慈恵に特徴的な面接で、何も対策なく望んだ結果ほとんど適切に答えられず“終わった~”と言い帰宅。そのような面接、最も苦手ですね。案の定補欠にも入らず不合格。ご縁がありませんでしたね~、慈恵。
 順天堂センター・一般併用:センターはよくないけど一次は通過。二次の面接・小論文は優秀な友人に添削してもらいながら前日に二人で猛練習。小論文も面接も無難に終了。順天の面接は自分の過去の通知表やトロフィーなどアピール物を持っていくのですが、小学校の通知表をじっくり見られ、ユーモアもあり友人から慕われる存在、と書いてくれた先生に心から感謝。整理整頓が低評価であることを指摘され、それは今も治っていません、と正直に話したところ、君は正直でなかなか良いね~と言われたそう。結果補欠。まあ回ってくるとよいけど。
 慶応:学科は英語が難しく最後までできず得意な化学で失敗しだめだと思っていたところなぜか一次通過し、途端に元気が出て面接小論文がやる気マックスに。優秀な友人と数日対策し別の友人にも面接の言葉を添削してもらい万全の気持ちで二次の小論文と面接。面接も褒められ後悔なく。結果補欠。本当に良い記念になりました。優秀な友人たち、本当にありがと~。それぞれ友人は医科歯科、慶応に。さすがです。
国立
 医科歯科:学科は超むず、といって帰宅。無理ですね。結果は母は見てもいませんが当然不合格。医科歯科は初めから高望みでしたね~。
国立発表後に順天堂の後半のセンター一般併用の補欠が繰り上がり順天堂に進学することになりました。本当に補欠待ちの期間は精神的につらく、親は胃が痛い毎日でした。つらさが身に染みました。本人は慶応希望でしたが今年は補欠の周りも例年より少なく実力不足でしたね。親としては順天堂入学、大満足です。本当にギリギリでも進学できてよかった、順天堂の一年生は千葉で体育スポーツ学部のバリバリスポーツマンと共に寮生活ですので一年間、私としてはこの上なくラッキーです。 
東京の医学部受験、ごく一部の上層以下の普通市民にとっては本当に大変でした~。親は~。長く~。胃が痛く先週日曜日は胃カメラ大腸内視鏡までドックでやってもらったところ、毎年きれいなはずの胃にポリープができていました!恐るべし、ストレス。
浪人を覚悟し駿台市ヶ谷にも申し込み、補欠待ちをしていたつらい日々、私にとっても無駄にはならないかな。一歩届かないつらさ、親として身に染みてわかりました。希望通りの学校に合格できる子供なんて本当にごく一部ですね、でも本当にご縁があった学校でご縁をありがたく受け止め、より真面目に医学を勉強していってほしいです。そして助けてくれた優秀な友人や仲間に感謝しながらまた新しい出会いを大切にしていってほしいと思います。愚息の心配をしてくださった皆様、応援してくださった皆様、本当にありがとうございました💕

蕁麻疹治療ガイドラインについて

いつのまにか三月に入りましたが、この数日は雨が冷たく寒い日々が続き体調も崩しやすくなったり、花粉症の症状もピークになりやすい3月です。
連日の温度差で蕁麻疹の方も多く、治療効果も個人差があり通常の抗アレルギーの飲み薬がなかなか効きにくい方もいらっしゃいます。昨年末の日本皮膚科学会誌に蕁麻疹ガイドライン2018が記載されています。
慢性蕁麻疹の症状は特定のものの原因よりも多数の因子の積み重ねがある閾値を超えることにより出現すると考えられています。
治療の最初の目標は、抗ヒスタミン剤の内服を続けることより皮疹の出現を完全に抑制することですが、その効果には個人差があること、効果が出るまでには数日(3~4日)かかることもあり内服を続けると週単位で症状が軽減することもあるので、1個の薬の効果は1~2週間継続して内服した後に判断することが基本です。症状が強く薬の効果がない場合は、まず薬の倍量や増量内服・他の抗ヒスタミン剤を併用したり、薬の服用時間を変更したりしてみます。さらに効果不十分の場合はヒスタミンH2ブロッカー(胃薬)や抗ロイコトリエン薬を併用してみます。さらには、ステロイド内服もしくは免疫抑制剤の内服や注射剤ゾレア(オマリズマブ)を考えます。
内服の効果があった場合、内服を継続し一定期間でないことを確認後に一日当たりの内服量を減量する、もしくは内服の間隔をあける、そして3日に一回内服で症状が出ないまで軽快したら一回内服オフにします。症状がなくなってから予防的に内服しておく期間に関しては、数日から1週間(4週以内、急性蕁麻疹の場合)・1か月(罹病期間が1~2か月の場合)・2か月(2か月以上の慢性蕁麻疹の場合)が勧められています。
つまり、まずは完全に症状が出ないように薬の飲み方、内服量、併用内服を考えて完全に蕁麻疹をコントロールすること、それ以降急にオフにしないでしばらく内服を続けることが勧められています。
毎日特定の原因なく蕁麻疹が継続する慢性蕁麻疹は不安にもなりやすく早期の治療が大切です。
発症してから1週間以内の早期に治療をスタートした急性蕁麻疹の方は慢性化することなく多くが治癒します。6週間以上症状が続いた慢性蕁麻疹の中で抗ヒスタミン薬のみで症状が抑えられない場合はその後も長期にわたり症状が継続していく可能性があり、やはり何より蕁麻疹症状が始まってからすぐ治療することが大切です。
本当にこの2日間は雨で寒い3月です。
我が家の受験生も全試験は一応終えてあとは私立の一校補欠待ちと私立2校と国立の結果待ちです。この1か月試験期間中は、思った以上に親も胃が痛くなる毎日で落ち着かないような、本当につらい一か月でした。普段胃痛も感じたことない私も時に受験を考えると胃が本当に痛くなる毎日でようやく最近になり結果どうあれ吹っ切れてきました。医学部はとにかく学科があった後に一次合格したらその後少ししてから二次試験があり、さらにその結果が1週間後、とかで経過が長く、その長さにうんざりしてしまいました。本人たちが一番大変だとは思いますが。今回は一次の学科を突破するので精一杯で二次対策(小論文・面接)が初めは全く不十分でした。後半の受験校は二次対策が少しできたおかげで少し自信もって面接も受けられたようで、結果はあまり望めないですが、よく頑張った、ということでとりあえずの今年の試験は終了しました。今週からは卒業旅行やフットサルやら遊びやら予定がギッシリで、新生活は駿台市ヶ谷校に入塾するのか晴れて大学生になるのか、ギリギリまだまだ分からない状態ですが、現役の今年の挑戦は一応終了です
本当につらかったな~親は初めての経験、中学受験と違ってこの長い受験期間、また来年もあるかもないかもと思うとまた胃が痛くなりますが、多少のことでは動じなくなっていくのかな、私も。このつらかった時期はひたすら地味にヨガで心を落ち着かせる時間が大切で、すべてを忘れられるヨガ時間に救われていました。
また結果はどちらにしろ、親も子も春から気分一新で新生活が始まります、とりあえず、また通常の生活にもどり、心穏やかに仕事に運動に勤しみたいと思います

アトピー性皮膚炎のデュピクセントについて

1月は雨も降らず乾燥が強い毎日で皮膚ものども乾燥しやすい最近です。
サノフィの担当の方がデュピクセントというアトピー性皮膚炎の新しい始まっている注射治療薬の市販後調査(実際使用してみたあとの副反応など)の結果をお知らせくださいました。
デュピクセントはアトピー性皮膚炎の炎症機序において重要な役割を持つIL4/IL13をブロックする薬剤です。IL4/IL13の働きを抑えることでアトピー性皮膚炎において減少しやすいフィラグリンの発現が改善することにより皮膚の肌質もよくなる傾向だそうです。
早期の段階で皮膚のかゆみが軽減し皮膚症状も改善するのが特徴で、治療開始4か月で約8割の方が50%改善、7割が75%、4割が90%皮膚症状(皮膚の範囲と重症度)が改善したという結果になりました。
痒みや皮膚症状がかなり軽減するとだんだんと外用薬を塗るのが面倒になってくることも予想されるのできちんと保湿・ステロイド・プロトピックなどを外用しながら皮膚症状がゴワゴワkからツルツルの寛解状態になるまできちんと外用も続けることが大切です。そしてこの寛解状態が6か月維持できれば一時中止、というのがガイドラインです。
アトピー性皮膚炎は繰り返す痒みがあると再燃しやすいため、痒みがない状態を維持できることは素晴らしいことです。
使用方法は初回に2アンプル(1アンプル300mg)皮下注射投与、その後2週間ごとに1アンプル300㎎を皮下注射していくもので、現在はまだ自己注射が認められていないため2週間に一回大きな病院(この近隣ではNTT病院など)に通院して注射する必要があります。
また、薬価は一本 8万1640円なので3割負担の方ですと自己負担が初回で約5万円、その後2週間ごとに2万5000円、ガイドラインの6か月継続すると約30万円(高額医療費制度を利用すると自己負担額は少し減少)となり、高額な治療費が若い方ですとネックになります。
今後自己注射が認められる可能性があるため通院の負担は軽減する可能性はあります。
肝心の副反応ですが、軽症のものでアレルギー性結膜炎の報告が最も多く点眼薬で加療して軽快する例がほとんどです。重症なものでアナフィラキシー症状や多形紅斑がありますが、ほとんどが内服の免疫抑制剤(シクロスポリン)からの切り替え後に生じているため、シクロスポリン後のフレアーアップ(急激な再燃)症状ではないかと考えられています。
ですからシクロスポリン内服をやめた後にデュピクセントをスタートするよりは少しシクロスポリンの減少と併せながらデュピクセントを開始することが良いかもしれないという報告もあります。
痒みや皮膚症状がかなり改善するという点では劇的な薬ですが、治療の対象となる方の見極めや始めるタイミング、やめるタイミングは実際使用していらっしゃる先生方の報告をまたチェックしていく必要があると思いました。
 
   先日、いつものヨガの先生の顔ヨガのレッスンを受ける機会がありました。もともと日本語という言語は顔の表情筋の20%くらいしか使用しなくても話せる言語だそうで、もともと顔の筋肉を使いにくい私達です。表情筋を筋トレするとリンパや血液の流れがよくなり、引き締まるのみでなく、なによりの美容効果があります。60分間みっちり顔の筋トレ講義をうけましたが、是非普段の生活で!と実践しようと思いましたが、いざホッとするタイミングというと電車に乗っているときなどになってしまい、周りの目がありできません 夜のスマホ時間や寝る前などにぜひ顔の筋トレ、継続していきたいと思いました
 
   昨夜は順天堂医局時の先輩3名と女子会で尽きない話を。アラフィフの先輩2名はシングルですので恋愛話に花を咲かせて仕事の話も少ししてあっという間に閉店の追い出され時間に。
お互いの性格がわかっている皆様の、年齢にともなう気持ちの変化をうかがっていると、私自身も1年ごとに変化する体や心の変化(=老いですね)を自分で穏やかに受け止められるような気がします。また色々教えてください~。
 
   高3長男はセンターも終わりいよいよこの1か月間がいろいろ入試期間です。親は関係ない、と思っていましたが、いざその場になると何となく落ち着かないものでした。
まずは受験票が無事つくかどうか、風邪をひかずに本番を後悔なく迎えられるだろうか、本人の体調・精神面をサポートできているだろうか、など色々心配になるものです。
本人は男子、ほとんどセンター結果にも動じず(自分の理想点には届かず、まあまずまずの結果だったみたいですが)、淡々と。
あんたの割にはまあまあだったんじゃない、しょうがない、要は二次試験だよ!と励ます ⇒ “別に落ち込んでないし”、 切羽詰まった本人の代わりに出願書類を出しに行ってあげる ⇒ “俺が親だったら本人にやらせる”(だったらやれよ~)、 初めての試験会場の行き方調べてあげようか ⇒ “どこまで過保護なんだよ”
この先長い人生、この大学入試の緊張感、試練や挫折、必要ですね。
親の私は今年の結果がどうあれ、万全を尽くした結果を冷静に受け入れること。精神的に成長した息子や友人の高校卒業を入試とは切り離して祝えること。これを目標に来月を落ち着いて過ごしていきたいと思います

アトピー性皮膚炎ガイドラン

あっという間に2019年新年が始まりました
年末の日本皮膚科学会雑誌にアトピー性皮膚炎ガイドライン2018が全文記載されていましたので、年始休みにようやくチェックしました。
一般から公募した質問ポイントについての推奨エビデンスが掲載されていました。
・ 皮膚炎が軽快した後のステロイドの減量法として、同じランクの薬の外用頻度を減らすのと、ステロイドランクを下げて連日外用するのとではどちらが良いか?
 ⇒ 同じランクを頻度を減らす方が良い。
外用頻度を減らす治療として週2~3回のステロイド外用を一定期間行っても副作用の危険性が増加しないことが確認されているため、1週間の外用回数を減らして継続することが推奨されます。
・ステロイド外用薬の眼周囲へ使用は眼合併症リスクを高めるか?
 ⇒ 白内障に関してはリスクを高めない、緑内障に関してはリスクを高める。
白内障に関しては顔面皮疹の悪化や掻破・叩打行動を繰り返すことによると考えられていますが、ステロイド外用治療後の緑内障の症例は多数報告されているため弱いステロイドを少量使用する分には問題ないと考えられます。
・ 妊娠中・授乳中の食事制限は子供のアトピー性皮膚炎発症予防に有用か?
 ⇒ 母の食事制限は子のアトピー予防に有用でない。
米国小児科学会で妊婦さんのアレルゲン除去は生後18か月(1歳半)までのアトピー発症予防には有用でなく妊娠中の食事制限が胎児の発育を妨げる可能性も報告されたため、妊娠中の食事制限はアトピー発症予防には有用でないと考えられます。
・アトピー性皮膚炎にイソジン消毒が有効か?
 ⇒ アトピーの原因に感染が関与していると考えられる症例では補助治療として考えられることもありますが、黄色ブドウ球菌の減少は石鹸洗浄と変わらないという報告があり、副作用としてびらん面に対する刺激による皮膚炎悪化、接触皮膚炎かぶれも生じうるため医学的な根拠は乏しく、基本治療では治療が困難でその原因として感染の関与が考えられる症例にのみ補助的加療として考えられます。
・ブリーチバス療法はアトピー症状の抑制に有効か?
 ⇒ 次亜塩素酸を溶解した風呂に入浴するブリーチバス療法はアメリカなどで有用性が報告される。アトピーの治療として黄色ブドウ球菌の除菌による様々な治療効果を比べた結果では優位に病勢を改善させたのはブリーチバス療法のみであった。感染の関与が考えられる症例にのみ補助療法として考えられますが、国内では実際に行われる治療指針は無く今後の検討が必要であります。
単純に考えると次亜塩素酸自体でかぶれそうな気がしないでもないですが。
 他は従来通りのプロトピック(免疫抑制)外用やネオーラル(免疫抑制剤)内服の安全性や、プロトピックやステロイド外用のプロアクティブ療法(軽快しても週3日ほど外用を継続して再燃を予防する)の内容で大きな変化はありませんでした。
よく患者さんご自身からも質問をうけることも具体的に推奨度が記載されており、現実的なわかりやすいガイドラインだと思いました。
長いガイドラインですが今後もじっくり読んで改めて治療法や病態についてチェックしたいと思います
  年末年始は普段通うジムもすべて休みで否応なく自宅にいる時間が多く、普段やらずに逃げてきた雑用が自分なりにすべて出来ました。
娘たちのたまりにたまった放置していた塾のプリント類を一日かけてファイリングすることもできました。その分ずーと床に座りっぱなしで腰の痛くなること
本当に数日でも運動をしないと体の不調が出るお歳になってきてしまいました。
でも面倒くさいファイリングをしながら、その分気持ちも少し変わってきました。
今年は放置してきた娘たちの受験ともきちんと逃げずに向き合おうと思います整理はパワーと気力がないとなかなか出来ませんが気持ち新たになり本当にスッキリとしました。あとはご本人たちの自覚のみですがこれが一番大切でした。
まずは新年の目標、仕事では講演会や学会で日々更新される情報を得て患者さんに還元していくこと、熱意をもって患者さんに伝えること、家庭での目標は長男の(今年の!)大学受験が終わり、結果はどうあれ親として受け止めること、そして娘たちのの楽しい小学校生活のヘルプとともに幼い娘たちの中学受験を考えてあげること、個人のプライベートでは筋トレやヨガ、フィールサイクルや空手をバランスよく継続していくこと。最後に年老いていく4人の両親のできるヘルプを継続していくこと。
盛りだくさんのまた1年を丁寧に過ごしていきたいと思います

円形脱毛症の治療について

暖かかった11月が終わり、12月の今週から急に寒くなってきました。まだまだ寒さはこれからですね。
先日、円形脱毛症で時々通院してくださっていた高校生のお母さまから可愛いイラスト付きのお手紙をいただき、なかなか外せなかったウィッグがようやく外せて生活できるようになった旨のご報告をいただき心が温まりました。多くは語らず色々思うことはあってもじっと治療を継続してくださった素敵な親子でいらっしゃいましたので、本当にこの先ますます幸せになっていってほしいと本当の我が子のように感じています。
円形脱毛症について、ご専門の坪井先生(東京医科大学)と勝岡先生(北里大学)の御対談の記事を改めてチェックいたしました。
脱毛の面積が4分の1以下(25%以下)の場合は局所で起こっている免疫反応を抑制するステロイド外用、ステロイド局所注射が勧められます。局注は痛みを伴い深くに打つと皮膚萎縮や皮膚陥凹がでるため浅めに打つのがポイントですが、頭頂部や側頭部の脱毛斑には効果が高く、間隔を4週間空ける、浅めに打つ、ことに気をつければ選択肢の一つになります。
範囲が25%以上で軟毛がわずかでもありザラザラ感がある方では局所免疫療法が勧められます。SADBE 、DPCPなどの化学試薬を頭皮に塗って軽い接触皮膚炎(かぶれ)を起こさせ、円形脱毛で集まっていたリンパ球からかぶれの炎症のリンパ球の構成に変化させることで治す方法です。大学病院の脱毛症専門外来での治療になりますが、広範囲の脱毛症でも毛穴がザラザラ触れるような方ではかなり期待できる治療法です。
また、ミノキシジル(リアップなど)は市販になりますがメカニズムが全く異なりますが唯一の発毛剤で、円形脱毛症でも軽症例ではかなり有効な結果が報告されていますし、先天性の乏毛症の方には増毛効果が多く認められるそうです。
円形脱毛症は残念ながら再発することもありますので長期に経過をみながらその時々に適切な治療方法を判断していくことが大切だと考えます。
最後に円形脱毛症の局所免疫反応(自分の毛母細胞を異物だと認識して攻撃してしまう)にはJAKという酵素が働いて白血球が“誤作動”してしまうことがわかっており、そのJAKの阻害剤である“トファ二シチブ”という薬が円形脱毛症に有効という報告の検証がアメリカで進められています。もし検証されて実用化したら待望の治療薬です。
 あっという間に今年もあとわずかです。
高3受験生の願書取り寄せや受験料振り込みや願書提出がこの先続きます。とにかく失敗や漏れがないように親もやや緊張です、あとはとにかく本人ですが本人はいたって緊張感なくいつもと変わりなし。そんなものかな男子は
週一回習っているヨガの素敵な若い先生が今週は終了時に、こうして一時間ヨガに集中できる今の自分の環境にも感謝しましょう、と素敵なことを言ってくださいました。
確かにまずは今の自分の健康あってのヨガ、そして家族の健康。親が倒れたり子供が病気になったりしたら自分の予定がすべてキャンセルになってしまいます。
私がこうしてヨガやジムやfeel cycleや空手に参加して楽しめるのも家族の健康と理解、私のいないときにも支えてくれているクリニックスタッフ、そして先生やインストラクターや仲間の笑顔です。今自分の余暇に集中できるこの環境は、年齢とともに当たり前のようで当たり前ではないのかもしれないと思いました。
 そして昨日の幸せ。隣の住戸の素敵な綺麗な70代の奥様に、いつもお料理のにおいが美味しそうよ、忙しいのに偉いわね、とさらっと言われたこと。肉食の我が家のニンニクや自分の健康のために毎日つくる豚汁のにおい、しっかり隣戸まで匂いますよね~、でもさらっと褒めてくださったそのご婦人の一言がこんなに自分を元気つけるものだな~と思い、そんな嬉しい一言をサラッと言える素敵なご婦人になりたいな~と単純に思いました

関節症性乾癬について

11月に入り乾燥と気温の低下がみられ、乾癬の症状が悪化しやすい冬です。
先日乾癬の生物学的製剤の注射剤“コセンティクス”のマルホさんにコセンティクスが有効な関節症性乾癬(PSA)について勉強会をしていただきました。
乾癬の患者さんの、何人かひとりは関節症性乾癬、つまり、手足の先に近い関節に腫れや変形・痛みを生じたり、アキレス腱などの付着部に痛みや腫れがでたり、肘や肩、股関節の炎症痛みが出てきたりします。
この関節症性乾癬の原因は乾癬と同様にはっきりとはわかってはいませんが、
・免疫異常のが生じやすい遺伝的な要因
・外的な刺激(風邪、扁桃炎、冬、薬、飲酒たばこ、食生活など)
・内的な刺激(ストレスや肥満・高血圧・高脂血症・糖尿病など)
が合わさって免疫の異常が生じ、主には“IL17”というサイトカインが異常に活性化して、乾癬の皮膚症状や関節症状(PSA)が生じていることがわかっています。
関節症状は知識がないと乾癬と結び付けにくく、関節症性乾癬(PSA)の診断までに平均3年半かかってしまうという報告もあります。
医師側も患者さん側もきちんとこのPSAについて知っておくことが必要です。
現在難治性の乾癬や関節症性乾癬の治療としてこのIL17を阻害する注射剤で自己注射できる薬が出ています。(日本イーラリーリリーのトルツ、マルホのコセンティクス)
自分で自己注射できる薬なので患者さんにとっては使いやすい薬です。針も見えにい構造で太ももなどにあてると自動で薬剤が注入される安全で使いやすい構造です。デモ器をお借りしましたがカチッと音のみ出ますが針が見えない構造で患者さんも打ちやすい薬です。副作用は鼻咽頭炎や風邪、頭痛などで特に重大なものはありません。
コセンティクスは一回2本(300mg)使用し、1週間ごとに5回注射、その後は月1回(4週ごと)に投与します。
3割負担の方で一回2本あたりが 43879円、1割負担の方で 14626円ですので薬価がかなりかかります。高額療養費制度や健康保険の付加給付を利用すると少しは戻ってきますが、それでも医療費がかかります。
その分効果はある薬剤ですので難治性の乾癬の方や関節症性乾癬の方には待望の薬剤です。
昔と異なり、乾癬はこの数年で生物学的製剤が各種登場し寛解状態を保つことができるようになってきました。副作用の少ない生物学的製剤も増えてきて自己注射もできる時代になり、あとは少し高額な治療をいつまで継続できるか、ということです。皮膚症状悪化時や関節症性乾癬の悪化時はこうした薬剤を使用してあとは通常の治療にもどすことが現実的かもしれません。
どちらにしろ、きちんと関節症性乾癬という病態の知識とコセンティクスなどの生物学的製剤治療の選択肢をお伝えする事が大切だと改めて感じました
先月たまたま時間が空き、いつものジムでヨガのレッスンを受ける機会がありました。毎週それ以降継続して習っています。
ヨガなどのゆったりした動きは合わないと思い込んでいたのですが、その時の自分の気持ちのタイミングとも合ったのか、若くて素敵な、しかも理論的でわかりやすいヨガの先生に1時間2~3人の少人数で教えていただくこの時間が大切です。
私自身も歳をとり、いろいろ感じ方も変わってきたんだな、いろいろやってみるものだと改めて実感しました。
feel cycleや空手の動きの大きい時間はそれだけで集中できますが、ヨガのゆっくりとした動きでは、本当に頭を無の状態にして行うことの難しさを感じます。先生のとても落ち着く素敵な声の下で少人数で集中できる1時間、終了時に“この穏やかな心が一時間でも長く続きますように”と言って下さるのですが本当に続いて欲しい~!と思いながら名残惜しく現実に戻ります。
まだまだカジったばかりですが出来れば続けていきたいと思います
受験生の長男は最後の志望校を決める模試を受けたりより受験生らしくなってきましたが、東京を離れて一年でも寮生活のある大学は受けない、などと言い出し、都会っ子!長い目で見て受けなよ~と親としては少し言っちゃうのですが、受けるのは俺!勉強してるのも俺!と口出せない雰囲気です。まあそうですね、本人ですね。この先長い人生、親の人生ではないし自分で決めて自分の責任で進んでいってほしい。不安にもなりますが最終的には全部本人にお任せです。だんだんと子供の人生は親とは別れていくのだと思います。
今月は双子の誕生会と称して両方の両親と計9名で毎年恒例の家族写真を撮る予定です。親4人とも各々いろいろありますが、今年も9人そろって撮れそうなことに感謝して残り少ない11月、12月をなるべく丁寧に過ごしていきたいと思います

乳児の消化管アレルギーについて

離乳食の始まった赤ちゃんの食物アレルギーの中で、摂取後すぐにアレルギー症状が出ずに、数時間してから嘔吐や血便などの消化管症状のアレルギーが出るお子さんが稀にいらっしゃいますが、杏林製薬のご担当の方に毎月いただく冊子に群馬県立小児医療センターのアレルギー科の山田佳之先生の記事がありましたのでチェックしました。
通常の即時型(食べてすぐでる)の皮膚や蕁麻疹・また即時型(食べてすぐ)の消化器症状のアレルギーは採血でIgEが陽性になり診断がはっきりわかりますが、摂取後しばらく時間(早くて2時間、遅いと数日)がたってからの消化器アレルギー症状は採血でもIgEが陽性にならず、臨床経過と食物負荷試験の結果などから診断することになります。
この乳児の遅延型の消化器アレルギーは牛乳由来のミルクでの発症が圧倒的に多く、ほかに卵黄・卵白のこともまれにあるそうです。
粉ミルクの場合は1歳までに8割が耐性を獲得できると報告されています。ですから1歳をすぎたら負荷試験を実施するケースが多いようです。
負荷試験で判定する際も、摂取から発症が遅延型で時間がかかるため少なくとも6時間くらいは経過を注意しながらみる必要があります。遅延型で発症までの時間が長い分、負荷する食べ物と消化器アレルギー症状との関連性が見分けが難しくなるのですが、連日摂取することにより症状が出てこないかを注意深く観察することになります。
負荷試験も少し大変ですね。
また、日本人の新生児・乳幼児の粉ミルクによる消化管アレルギーのように、食物に含まれるタンパク質による消化器の炎症症状は“食物蛋白誘発胃腸炎症候群”は約0.2%くらいの発症率で日本国内で年間に2000人くらいの赤ちゃんが発症していると考えられています。
日本では嘔吐のみでなく血便を伴うことが多くさらに炎症が強いと発熱まで伴うこともまれにあるそうです。
今は離乳食の開始時期が遅いほどアレルギー性皮膚炎の発症率が増えるといわれ、早期の離乳食の開始が薦められ、食べ物アレルギーの予防には“経口免疫寛容の誘導” (積極的に食べさせて免疫をつけて慣れさせていく)が大切だと思われる今、まれに時間がたってからの消化器アレルギーの存在も認識していることが大切であると感じました
10月に入り肌が急に乾燥する時期です。マスカラを落とそうとクレンジングを何回もなぞると両目のまぶただけ翌朝きまって赤くはれてヒリヒリすることに気付き、マスカラ残ってても可というくらいに優しく一回のみクレンジングするようにしています。季節のみでなく、年齢を実感します。
日曜日など運動しまくってクタクタに夜中リビングでうたたねしていると、リビングで勉強中の長男は“寝てるよ!早く布団いけよ”と冷めた目つきを 
双子たちは“ママ、メイク付き、やばいよ、落として!”と肌を心配してくれます。さすが女子。
疲れた時の寝落ち後のメイク落とし、辛すぎてついついいい加減になりがちですが、目元はそれくらいでちょうどよいかも。とにかく歳とともに皮脂の落としすぎはすぐ皮膚にでてきます。
皮膚のみでなく、一年前は分単位一時間単位で予定を入れても予定通り動けていたことが、最近は分単位・一時間単位で用事をいれると気持ちが疲れてしまい、無理がきかなくなってきました。
気持ちが焦ってアクセクすることが嫌になり予定もぎゅうぎゅうに詰め込みたくない気持ちになります。体のパワーが少し落ちているのです、多分歳とともに。
でも逆に今の方が、好きなことに携わる時間の大切さをかみしめることができます。
仕事中の患者さんとの触れ合い一つ一つ、通って下さる小さなお子さんの成長一つ一つ
元気をもらう幸せを心から有難い、と思います。
仕事以外でも、今生活に欠かせなくなっているパーソナルジムや feel cycle での自分自身の成長を実感しながら、インストラクターの方々を信頼しその時間を集中し楽しめる瞬間に感謝しながら、継続していこうと思います。
自然に成長していく自分の子供達と、老いていく4人の両親達と、そして自分自身の体も歳とともに変わっていく中で自分も含め全て労わりながら優しい気持ちを持ち続けたいと思います

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