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2020年4月

アトピー性皮膚炎の新しい塗り薬 コレクチム軟膏について

6月24日から、久しぶりのアトピー性皮膚炎の新しい塗り薬である、コレクチム軟膏が処方可能となります。プロトピック以来の久しぶりの塗り薬です。ただいま鳥居薬品さんの訪問自粛を受けてネットや文書や以前の講演会での情報しか入手できませんが、効果はそこまで強くはないものの、くすぶっている炎症を抑える効果としてはプロトピック同様期待できるようです。

アトピー性皮膚炎は免疫が関与する炎症性疾患ですが、ヘルパーT細胞・B細胞などの免疫細胞が産生するサイトカイン(生理活性物質)が過剰に出ることによる炎症が起こります。IL4,IL13などのサイトカインは"アトピー炎症”や皮膚バリア機能に、IL31はアトピーのカユミに関与していると言われています。これらのサイトカインは細胞膜状のレセプター(受容体)と結合して細胞内に変化を生じ、"JAK.STATシグナル伝達経路”を介して遺伝子転写を亢進させて細胞分裂を促し、サイトカインを増やすループ(延々と回っていく)をつくり、アトピー性皮膚炎の症状を増悪させていきます。各種サイトカインにターゲットを絞った薬は生物学的製剤として最近いろいろ出ていますが、今回の塗り薬コレクチム軟膏は、このうちJAK(ジャック)"ヤヌスキナーゼ”というチロシンリン酸化酵素を阻害する効果があります。
JAKはサイトカインレセプターにくっつきSTATタンパクが引き寄せられることにより遺伝子転写が亢進⇒免疫細胞・炎症細胞が活性化しアトピー性皮膚炎症状につながりますが、そのJAKを阻害する薬です。

今までの生物学的製剤と阻害する場所が異なるので違った効き方のようです。プロトピックのような塗ったときのヒリヒリ感やほてり感はなく使いやすそうです。薬価はプロトピック軟膏の5gチューブ500円(10割)に比べると5gチューブで700円(10割)と1.4倍です。一日あたりの制限量は10g(チューブ2本分)までなので、現実的には一部のみ使用、もしくは配合して使用ということになりそうです。
肝心の効果は、ステロイドの強い抗炎症効果というよりは、プロトピックのように少し軽快したあとの維持療法として使うことができるようです。どちらにろ患者様の選択肢が増えることは良いことです。実際処方加療できるようになったらより情報を収集していきたいと思います。

この連休は天気は良いですが仕事以外はステイホーム。目に見えない、だれが罹患しているか分からないコロナウイルスに対応している実際の医療者や多くに対応している保健所の方々の、正義感だけでは続かない緊張感やストレスを想像します。

千葉大の同窓やFacebookでつながる仲間達がみな、それぞれの立場で、時に専門情報や意見を、それぞれの仕事でコロナにより変わった環境を受け止め、生活していく姿を見て少し心がホッとします。仕事でも、家庭でも、健康でも、それに先立つ経済的な面でも、みな、一様に大変な状況なのは同じで、でも時々不安や思いを形にするとなんだかスッキリ前向きに一瞬なれる、ネットって良い面も多いな~と改めて思います。
zoomなどのネットを介しての仕事の面談や、息抜きのヨガなども、実際会えない分より一層に言葉遣いや身振り・笑顔を意識して。

義母から今日、沢山の野菜を送ってもらいました!今は買い物も一仕事、何よりも有り難い...本当は父がいなくなって一人の義母を連休中東京に来たら?といいたいところですが、いまは出来ず。本当にまた料理作ってもらいにきてもらえる日が待ち遠しい。せめて、母の思いをくんで、送ってくれた野菜を孫たちと息子(夫)に食べさせてあげたいと思います。孫息子が気が向くと料理してる(自分の分だけだけど‥)なんて聞いたら驚くだろーな😃

 

 

 

美肌と栄養

 

自粛期間が続き、我が家の新成人と新中学生達はずーっと大人しくAt homeです。よほど暇してるのか、長男が昼ご飯に最近オススメ料理YouTubeを見ながら料理を作っています。私よりよほどきっちりと分量をはかり、レシピ通りに忠実につくるためこれが結構おいしそう。夜には料理は残っていませんが使い終わった台所を"片付けまでやれよ~”と言いながらフライパンを片しながら残りのわずかを味見するとなかなか美味しい。今の時期、運動もできず、楽しみは食事くらい。栄養も大切ですが、自分の食べたいものを美味しい!といいながらできれば誰かと共に食べるのが一番です。
とは言いながら、美肌に必要な栄養を少しでも摂ろうか、と思い医学雑誌(美容皮膚医学BEAUTY16)を読んでみました。
皮膚の光老化を抑制する代表的な抗酸化物質はビタミンCとビタミンEとポリフェノール・カロチノイドが挙げられます。このうちカロチノイドは抗酸化作用が強く大切です。ビタミンCはメラニン産生抑制作用やコラーゲン合成にも関与しシミ・シワ予防とハリを与えます。ビタミンEの抗酸化力は強く紫外線ダメージから皮膚を守る働きがあります。
またビタミンAは紫外線から皮膚を守り、受けたダメージを修復する働きがあります。

カロチノイド:にんじん・ほうれん草・カボチャ(βカロテン)トマト・スイカ・柿(リコピン)エビ、カニ、鮭(アスタキサンチン)
ビタミンC :カリフラワー・赤ピーマン・ブロッコリー・柿・グレープフルーツ・サツマイモ・ジャガイモ
ビタミンE :カボチャ・赤ピーマン・アボガド・アーモンド・たらこ・ツナオイル漬け
ビタミンA :レバー・うなぎ・にんじん・カボチャ・ほうれん草・卵黄・トマト

光老化反応の真皮での反応に、"光増感反応”がありますが、これは真皮を構成する線維芽細胞が酸化ストレス状態になるとコラーゲンが分解されて線維芽細胞を支える細胞膜が脆弱化して基底膜の陥没によりシワやタルミが生じる状態をさします。カロチノイドはこの真皮での光増感反応で生じてしまう有害な"一重項酸素”を消し去る効果があり、抗酸化作用を強く発揮します。

また、抗酸化で大切なもう一つのポリフェノールですが、ポリフェノールとはフェノール性水酸基をいくつか持つ化合物の総称で、代表的なものはカテキンでよく知られる"フラボノイド”です。
フラボノイドの代表的なものは
*カテキン:緑茶・リンゴ
*フラバノン:カンキツ類
*アントシアニジン:ベリー類
*イソフラボン:豆

フラボノイドは、メラニン生成を抑える効果や血流改善効果、報告によりニキビ炎症を抑制する効果(まだ十分には検証できず)が報告されています。また、腸内環境において乳酸菌・ビフィズス菌などの善玉菌を増やす効果もあり腸内フローラのバランスを整えます。
腸内フローラを構成する菌は食事の影響を日々受けながらも一定のバランスを保っていますが、食生活の乱れやストレス・便秘などによってバランスが崩れると有害物質の産生が増加し皮膚に悪影響をもたらすと考えられます。

ライフステージごとの食事摂取基準に従った食事を摂る中でポリフェノールもうまく取り入れていきたいものです。

今は自宅で食事を摂ることがほとんどです。無理に頭でこれを食べなきゃ、というよりは疲れたときはテイクアウトや即席もの、余裕があるときは美肌に大切な栄養素をうまく取り入れて、家族のためだけでなく、自分の"美”のために、ストレスに感じない程度に自分の食べたいものを作っていきたいと思いました。

 

Facebookをみていたら、日本赤十字社の動画 “ウイルスの次にやってくるもの”が飛び込んできました。

 

ウイルスは手洗いで洗い流せるけれど、心の中に潜んでいて流れていかないものがある。
暗いニュースや間違った情報をたくさん食べて、どんどん育って、そしてささやく。
そいつは人から人へと広まっていく。
そいつはまわりに攻撃を始める。
人と人が傷つけあい、分断が始まる。
そいつは脅かす。
もしも感染したらどうする? あんな風に言われたらどうする?
みな、熱があっても隠すようになる。
具合が悪くても隠すようになる。
もう誰が感染しているかわからなくなる。
ウイルスがどんどん広がっていく。
鏡を見ると、そこにもう、(いつもの)あなたはいない。
そいつの名前は "恐怖”。
ウイルスの次にやってくるもの。
もしかしたらウイルスよりも恐ろしいもの。
私たちが"恐怖”に飲み込まれる前にできること。
*恐怖にエサを与えない。
 時にはパソコンやスマホを消して暗いニュースばかりを見過ぎるのはやめよう。
 不確かな情報を鵜呑みにしないで立ち止まって考えよう。
*恐怖のささやきに耳を貸さない。
 恐怖は話を大げさにしておびえさせる。
 誰にもまだ分からないことは誰にもまだ分からないことでしかない。そのまま受け止めよう。
*恐怖から距離をとる。
 非難や差別の根っこに自分の過剰な防御本能があることに気付こう。
 冷静に客観的に恐怖を知り、見つめれば、恐怖は薄れていくはずだ。
*恐怖が嫌がることをする。
 恐怖が苦手なものは笑顔と日常だ。
 家族や友人と電話して笑おう。
 いつものようにきちんと食べて眠ろう。
 恐怖は逃げていくだろう。

"恐怖”はだれの心の中にもいる。
だから 励まし合おう。
応援し合おう。
人は団結すれば恐怖より強く賢い。
恐怖に振り回されずに、正しく知り、正しく恐れて
今日私たちにできることを。
それぞれの場所で。

~日本赤十字社 "ウイルスの次にやってくるもの”より~

そう、いつも通りの心の日常を、できれば笑顔で。それぞれの立場で。それぞれの場所で。

 

肝斑について

30代には全く気にしていなかった両ほお~こめかみにかけての肝斑が40代半ば過ぎから濃くなってきました。シナール・トランサミンを内服して軽快しますがサボると徐々にまた濃くなってきます。これからの紫外線の時期に要注意の“肝斑”です。美容皮膚科で有名な船坂陽子先生の論文を我が身のことと反省しながら読みました‥

肝斑は女性ホルモンの影響を強く受けることが分かっていて妊娠やピル内服、更年期ホルモン療法などで悪化しますが、それ以上に増悪因子として挙げられるのが紫外線と摩擦です。また、ストレスによりMSH(melanocyte-stimulating hormone)が遊離されることも要因との説もあります。

肝斑病変部ではsolar elastosis (日光弾性症)がみられ、慢性の日光暴露が誘因として大きいと考えられています。普通のシミと異なり、角化細胞の増殖を伴わず、メラノサイトのメラニン生成が亢進しメラノサイトの数も増加していること、また角層が薄くなり角層のバリア機能が低下していることがわかっています。一番はやはり紫外線ケアのようです。
また、肝斑の真皮内では血管が増殖していることが分かっていてこの血管の増生と肝斑の色素沈着の相関が指摘されています。

肝斑にはトランサミン内服が奏功します。トランサミンはメラニンを産生を促進するMSH(メラノサイト刺激ホルモン)やプロスタグランジン・ロイコトリエンといった物質を抑制するだけでなく、真皮の血管増生をも抑制することにより肝斑に効果があると考えられます。

外用に関しては、昔から有名な吉村浩太郎先生の、トレチノイン・ハイドロキノン併用療法(自費)があります。まずトレチノインを色素の濃い部位のみごく少量、その後カブレないことを確認したあとハイドロキノンを広めの範囲に塗る方法です。トレチノインは最長8週間程度にし、1~2ヶ月休薬した後再開すると効果が持続します。また途中トレチノインでカサカサ赤くなった場合は赤みが完全に引くまでハイドロ(かぶれない場合)を塗り続けることが大切です。

肝斑へのレーザー照射やレーザートーニングは再発が多く今のところ否定的なご意見が多いです。

また、葛西健一郎先生のこすりすぎ説は以前から有名で女性の頬からこめかみの慢性的な摩擦こすれを矯正しバリア破壊のない状態を維持することがすぐにでもタダでできる肝斑の治療で私も日々気をつけているつもりですが‥‥洗顔やその後の拭き取り、スキンケアやお化粧の際の摩擦、寝るときの枕への摩擦、昼間のマスクのこすれ.‥気をつけているつもりでも案外毎日何回も摩擦がかかっているかも‥‥
紫外線とともに気をつけていきたいと思います。

感染症的にも政治的にも経済的にも、色々先が見えず不安になることも多い東京ですが普段気がつかなかったことが見えたり、自分自身や家族と向き合う時間も増え、チャンスに変えてより向上していきたいですが、そのためには国のトップには最低限の生活の不安、経済的な不安を解消できるように強いリーダーシップを発揮して頑張ってもらいたいと強く願います。私達自身も諦めてばかりいないで自分たちにできることを実行していきたいです。
自分自身の心の平穏を保ちたい✨
今週は大好きな先生のnightオンラインヨガやオンラインマッサージを予約したのでそれを楽しみに明日からまた生活していきたいと思います✨



小児アトピー性皮膚炎の特徴について

頻回の手洗いでいつもは荒れない私の手背もついに手湿疹でステロイドを塗っています。保湿の重要性は分かってはいてもなかなか追いつきません。女性のみでなく男性でも小さなお子さんも手荒れを生じたり、四肢の乾燥もまだまだ残る時期です。

冬から一貫してこの春の時期も、特に赤ちゃんから小児の保湿剤の外用は続けることが大切であると考えられます。

慈恵医大小児科の堀向健太先生の小児アトピー性皮膚炎の特徴についての論文に最新のアトピーマーチの予防についての情報がありました。
アトピーマーチとは、アトピー性皮膚炎で始まり食物アレルギー・気管支喘息・アレルギー性鼻炎の発症に続いてしまう連鎖をいい、小児期のアトピー症状がアトピーマーチの入り口になるのではと考えられています。逆にいうと、乳幼児期のアトピー性皮膚炎の発症・増悪予防がその先のアトピーマーチを予防しうるのではないかと考えられています。

オランダとイギリスのアトピー性皮膚炎の出生から追った各々の試験では、小児アトピー性皮膚炎では共に6つのタイプが同定されています。

1.発症が早く持続するタイプ
2.発症が早く晩期に治っていくタイプ
3.発症が早く早期に治っていくタイプ
4.中期(大人になって)発症するタイプ
5.晩期に発症し少しして治っていくタイプ
6.早期一時期に一過性にのみ症状出るもアトピーでないタイプ(罹患せず)

この中で最も一般的なタイプが 3の乳幼児期早期発症し早期に治っていくタイプです。低年齢で発症するケースが多く、成人に比較すると軽症の割合が高いということになります。さらに、小児アトピーは自然寛解(自然に治る)が多い疾患であることも報告されています。

各国のデータをみると、カナダのアトピー発症の可能性のあるハイリスク児の67%が生後2歳までに皮膚炎を発症するもそのうち7歳まで皮膚炎が続いたのは42%つまり58%は治癒、イタリアのデータでも6歳までにアトピー性皮膚炎を発症したうちの60%は治ったと報告され、また台湾のデータでは2歳までに発症したアトピー性皮膚炎の子供の発症期間は平均4.2年であり、つまり7歳くらいには治っていくことが多いと考えられました。

このことから、2歳未満で発症することが多いものの半数以上は軽快すると考えられます。ただ、自然寛解があるからといってそれを待つのみでは良いとはいえず、きちんと治療することが大切です。なぜなら、乳児期のアトピー性皮膚炎症状の重症度が高いほど成人まで持ち越す可能性が高いこと、そして他のアトピーマーチにつながるアレルギー疾患を発症するリスクが上がるという報告されています。
つまり、早期に発症し皮膚症状が重症であるほど、喘息や食物アレルギーの発症リスクが上がることがわかっています。
ただし、乳児期早期にアトピー性皮膚炎を発症したとしても“感作”がなければ喘息などの発症リスクが上がらないといわれています。
さらに“感作”は、皮膚バリアの低下だけでは成立せず、“湿疹”の存在がなければ成り立たないことも分かっています。
つまり湿疹を生じないようにきちんと治療し“感作”を生じさせなければ他のアレルギー発症リスクは増えない、ということです。

湿疹をなくすために、初期に外用で炎症を抑えた後も、保湿剤のみでなく抗炎症外用薬を間欠的に使用して皮下の炎症をゼロに近づけていく治療(プロアクティブ療法)が推奨されてきています。ステロイド外用にしろプロトピック外用にしろ、プロアクティブ療法の方がリアクティブ療法(症状が強いときだけ抗炎症剤を使用する方法)より“感作”の進行が抑制され、トータルのステロイド使用量も変わらなかったという報告もあります。
わかりやすくいうと、症状がおさまっても定期的にステロイドやプロトピックを継続した方が感作が進まずアレルギーマーチを進ませない、他の喘息などのアレルギー疾患を発症させない、ということになりますが、これに関してはまた今後の日本での報告の検討が必要であると思います。

どちらにしろ、乳幼児期から皮膚の炎症やバリア破壊を治し、食物やアレルゲンの皮膚からの“感作”を予防することが引き続きとても大切であることには変わりなく、その啓蒙を広げていくことが皮膚科医にとっても重要であると再認識いたしました😃


双子の中学入学ものびて課題がネット配信され、長男の大学もウェブ授業となり、わずかな勉強以外、ひたすら子供は在宅し友人達とオンラインゲームやらオンライン麻雀やらスマホ大活用です。始まった塾も早速オンライン配信となり、これからは徐々にそういう時代になっていくのかなと感じます。
一時休んでいたヨガスタジオも大好きなオーナーが大好きなレッスンのオンラインを始めることになりました。ウチでできるって嬉しい。
今自分にできることは、この先の色々な不安はあまり考えずにとにかく今は自分と周りの人々の命と健康を保ち医療崩壊しないようにできることをしていくのみ‥あとはこの仕事以外の空いた時間を自分の勉強時間に当てていきたいと思います♥


肌質と敏感肌について

暖かくはなりましたが感染症対策で常にマスクもしますし、顔の肌荒れやチクチクかゆみ赤みが出やすい最近です。

最新の美容皮膚科の医学雑誌にて、須賀康先生・菊地克子先生・野本真由美先生の“肌質”についての対談を読ませていただきました。

皮膚の水分維持の因子として 皮脂・保湿因子・バリア機能 の3つで成り立ち、皮脂のみでなく天然保湿因子やバリア機能も角層水分量に影響を与えることがわかっています。年齢に伴い乾燥肌が悪化するのは、皮脂分泌や細胞間脂質が減少することが大きな要因で、角層は強いままバリア機能はあまり変化ない(減少しない)ようです。
臨床では乾燥型脂性肌が増えてきていると考えられ、誤ったスキンケアによって水分量のみ極端に減ってバリア機能が低下して“敏感肌”を誘発している方が増えてきているそうです。イメージとして皮膚の脂が角層に浸透せずに浮いているような感じの肌ということで‥なんとなく思い当たるような‥ 水分量・油分量の2次元バランスからは 普通肌・乾燥肌・脂性肌・乾燥型脂性肌 の4つの軸に分けられますが、それとは違う3次元軸で、水分蒸散量が多ければバリア機能が低くなり、敏感肌が進むと考えられます。

乾燥型脂性肌では、皮脂が固まりやすく角栓(毛穴のつまり)が形成されて肌がザラザラしている状態で、皮脂量は多いにもかかわらず皮膚表面で広がらないために肌が乾燥しているため、皮膚の溝が浅くキメが粗く乱れている肌をさします。
スキンケアとして頬などの乾燥しやすい部位は洗いすぎに注意して、Tゾーンなどの脂っぽい部位はしっかりと洗浄することが大切です。

脂性肌では、ホルモンや年齢や季節温度のほかに外的な刺激として、洗顔のしすぎ、洗い残し、肌の乾燥、喫煙、ストレスなどにても皮脂過剰になり、脂性肌は顔のあかみ、ニキビ、毛穴の開きの要因になることがあり皮膚科受診のきっかけになることもあるようです。

ではよく聞くことが多くなった敏感肌とは?小林美和先生によると、通常では刺激とはならないようなことをきっかけに、不快な症状・例えばチクチク感、ピリピリ感、痛み、灼熱感やほてりを生じる肌のことをいい、不快な症状の誘因としては 温度変化・風・日差し(物理的刺激)+化粧品・水・洗浄剤(化学的刺激)+ストレス・感情の変化(心理的変化)+月経周期ホルモンバランス・体調(身体的変化)など多種の要因があげられ、それらが組み合わさって生じる肌のことをいいます。
敏感肌の背景として挙げられるのにアトピー性皮膚炎・乾燥・脂漏性皮膚炎・酒さ などであり、これらのベースになる病態を治療し、乾燥・バリア機能障害・炎症を取り除くことが優先されます。何より洗顔後につっぱり乾燥が生じないように、洗浄剤を使用する回数を減らす、洗浄剤が皮膚についている時間を短くする、こすらない、しっかりすすぐ、時に(汚れていないとき)ぬるま湯で流すのみにする、なども気をつけていきたいです。
肌質とは持って生まれた肌、と諦めることなく、季節や体調・ホルモン変化に気を配り色々な外的な刺激からも強く健やかな肌を保つようなスキンケアができることが理想です。
野本真由美先生のコメントで、ツヤやテカリを誤解してピカピカのいわゆる shiny skin を目指すよりは、毛穴が分からないような子供の肌のような foggy skin (霧の肌) を目指したい、と言う言葉がとても印象的でした。
野本先生のおすすめは、アトピー肌の方には細胞間脂質を補いバリアを強めるセラミド成分を、光老化の予防にはトレチノインクリームを、ストレスの多い方には抗酸化作用のあるビタミンCをということで、私としてはすべて欲しいと感じました!

また、皮膚のターンオーバーは睡眠中に活発になることから、夜は捨てる時間、朝は守る時間と考えて夜はシンプルに、朝に高保湿なものを塗るようにした方が良いとのこと、ニキビができるのも皮脂が表皮近くで広がるのも夜間であることから、ニキビができている時は夜に過剰な保湿をしない方が良いということでした。ついつい時間のとれる夜に色々塗りたくなりますが、朝の方が大切なのですね😃

新型ウイルス感染症の波は日に日に強まります。ママさん医師である大学同期は、重症患者さん受け入れ病院で第一線で働いています。彼女のface book には、様々なコロナ情報と、今週になり “正直、毎朝起きるたびにちょっと憂鬱。でも現実を淡々と受け入れて前に進もう” というコメントが。本当に実際重症患者さんを診療している医療スタッフには言葉が出ません‥‥
仕事以外の stay home と手洗いと、薬とワクチンができるまでは長い戦いになることを予想し、良識ある毎日を過ごしていきたいと思います。

 

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